（様式第１号）
平成 年 月 日
第７４回国民体育大会・第１９回全国障害者スポーツ大会 常陸太田市実行委員会会長 様
申請者 住 所
商号又は名称
代表者氏名 印 電話番号
売 店 設 置 申 請 書
第７４回国民体育大会 ・ リハーサル大会（いずれかに○ を付する）において，第７ ４回国民体育大会・第１９回全国障害者スポーツ大会常陸太田市実行委員会が運営する会 場内に，売店を出店したいので，常陸太田市売店設置運営要項９の規定に基づき申請しま す。
１．出店ブース希望規格（希望規格のいずれかに丸をつける。） ・テント １張
・テント 0.5張
※テント１張のサイズは，原則２間 (3.6m)×３間 (5.4m)
２．添付書 類
・出店概要書（様式第２号）
・売店従業員名簿・搬入搬出車両等予定表（様式第３号） ・誓約書兼承諾書（様式第４号）
・営業許可証の写し（保健所に届出が必要な商品の場合）
（様式第２号）
出 店 概 要 書 商 号 又 は 名 称
代 表 者 氏 名
所 在 地 〒
連 絡 先 T E L： F A X：
出 店 担 当 者 T E L：
業 種
主 要 取 扱 品 目 スポーツ用品 ・ 国体関連グッズ ・ 地域特産品 ・飲食物 ・ 宅配便 ・その他( ） 国 体 出 店 実 績 あり（ 国体） ・ なし
そ の 他 出 店 実 績
営 業 開 始 年 月 日 年 月 日 従業員数 人 営業に関して取得
した許可等の種類
種 類 番 号
取得年月日 年 月 日 過去１年間法令等違反
処分歴の有無
有 ・ 無 過去１年間食中毒発生 事 故 歴 の 有 無
有 ・ 無
販 売 品 目 価 格 等 一 覧 表
（様式第３号）
売店従業員名簿・搬入搬出車両等予定表 商号または名称 １ 従業員名簿
従 事 日 売店責任者 販売員 販売員 販売員 月 日
月 日 月 日
月 日
月 日
月 日
月 日
（注）従事日は，商品搬入日及び搬出日も含む。
２ 搬入搬出車両予定表
車両の種類 車両ナンバー 備 考
搬入搬出車両（有・無） 駐車車両 （有・無） 搬入搬出車両（有・無）
搬入搬出車両（有・無）
（注１）車両の種類には，｢２ｔトラック」，｢軽トラック」等を記入すること。 （注２）車両の駐車台数は，1売店あたり1台とする。その他の搬入車両は，指定
する臨時駐車場に駐車すること。
３ 設営用持込備品一覧表（市実行委員会準備物以外）
備品名 規格等
【使用電力等（W）】
（様式第４号）
平成 年 月 日
第７４回国民体育大会・第１９回全国障害者スポーツ大会 常陸太田市実行委員会会長 様
申請者 住 所
商号又は名称
代表者氏名 印
誓約書兼承諾書
第７４回国民体育大会・リハーサル大会（いずれかに○を付する）常陸太田市競 技会場への売店出店申請にあたり，以下の項目について相違ない旨を誓約します。 また，誓約内容確認のため，第７４回国民体育大会・第１９回全国障害者スポーツ 大会常陸太田市実行委員会が本承諾書を以て関係官庁に調査，照会することを承諾 します。
１ 「常陸太田市売店設置運営要項」を遵守します。
２ 常陸太田市暴力団排除条例第２条第１項第３号に規定する暴力団員ではあり ません。
３ 販売員等として，暴力団員を使用し，または雇用していません。
４ 出店に際して，出店位置や出店時間等の運営方法について，第７４回国民体 育大会及び第１９回全国障害者スポーツ大会常陸太田市実行委員会に異議申し
立てをしません。
（連絡担当者）
担当者所属： 担当者氏名：
T E L ：
F A X ：
（様式第５号）
第 号 平成 年 月 日 様
第７４回国民体育大会・第１９回全国障害者スポーツ大 会
常陸太田市実行委員会 会長
売 店 設 置 許 可 証
第７４回国民体育大会及びリハーサル大会において，第７４回国民体育大会・第 １９回全国障害者スポーツ大会常陸太田市実行委員会が運営する会場内に売店の出店 について，下記のとおり許可します。
記
商号又は名称
代表者氏名
出店許可期間 平成 年 月 日（ ）～平成 年 月 日 （ ）
出店許可品目
駐車許可台数
遵守事項 １ 本許可書を売店内に掲示すること
（様式第６号）
売店従業員
変更
届
平成 年 月 日
商号または名称 代表者氏名 印
売店従業員名（提出済） 売店従業員名（変更者）
※変更者についても，当日必ずＩＤカードを携行すること。
